Nos visto
Dra María Inés Bianco
para hablar sobre la
Cobertura de Obras Sociales / Prepagas
Email : mibianco@fibertel.com.ar
Herramientas
para el Acceso a la Cobertura de Salud y Discapacidad
Salud
como Derecho Humano
• Garantía Constitucional• Recomendación Corte Interamericana
• PIDESC
• ACCESO AL GOCE EFECTIVO,
• Discriminación positiva .-art.75 inc 23 ( niños , ancianos y personas con discapacidad )
• Ley del Niño
• Ley 26378
• Ley 153 .-
Ley 153
•
Objeto : garantizar la salud integral basada en los siguientes principios:• La concepción integral de la salud, vinculada con la satisfacción de necesidades
de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente.
• El desarrollo de una cultura de la salud así como el aprendizaje social necesario para mejorar la calidad de vida de la comunidad.
• La participación de la población en los niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer las capacidades de la comunidad con respecto a su vida y su desarrollo.
• La solidaridad social como filosofía rectora de todo el sistema de salud.
COBERTURA
•
Cobertura en salud• PMO y Complementarias
• Cobertura en discapacidad
• Ley 24901 y Complementarias
• Normas Nacionales : para Agentes del Seguro de Salud , Pami , Profe
• Indicador de piso prestacional en salud y discapacidad
Cobertura
de Salud
•
Programa
Medico Obligatorio .• Resolución 1991/ 05 Minist.de Salud
• Leyes complementarias
PMO
•
Ejemplificativo , no taxativo • Piso mínimo obligatorio , susceptible de incorporación de nuevos tratamientos
• Medicamentos biológicos excluidos del F.T.
• Exclusión de Medicamentos en etapas de experimentación
• Resolución 840 Anmat
Anexo I
.-cobertura básica
• PLAN MATERNO INFANTIL : cobertura integral durante embarazo y parto al partir del momento del diagnostico y hasta primer mes del nacimiento
• Recién nacido: hasta el año , cobertura al 100% en internación , ambulatorio.
• Sin coseguros
• Estudios diagnósticos durante embarazo ,parte y puerperio
• Infantil: fenilcetonuria , hipotiroidismo cong. Y fq
• Leches maternizadas por indicación médica.
• Prevención de Cáncer : mamas y cuello uterino 100% excep medicamentos en fase de experimentación
• Programa de Salud sexual responsable :ley 25673 (100%): prescripción y suministro de métodos y elementos anticonceptivos no abortivos ,reversibles y transitorios .- Se ligadura de trompas y vasectomía ( planificación fliar , consentimiento informado.- si fuere incapaz autorización judicial- se permite la objeción de conciencia
• Estudios diagnósticos al 100% incluyen material descartable y de contraste
• Atención a domicilio en caso de requerirse y para mayores de 65 años ($10)
• Prótesis y ortesis : interna 100% ,externa 50% .- valor :nacional de menor precio , salvo justificació
• Lentes y audífonos hasta los 15 años al 100%
• Internación : institucional ,hospital de día o domiciliaria al 100 % incluye medicación descartables ,etc
• Salud mental o agudos : 30 días de internación al año y 30 sesiones anuales ( no más de 4 por mes )
•
Kinesiologia, rehabilitacion , fonoaudiología 25
sesiones anuales• PLAN MATERNO INFANTIL : cobertura integral durante embarazo y parto al partir del momento del diagnostico y hasta primer mes del nacimiento
• Recién nacido: hasta el año , cobertura al 100% en internación , ambulatorio.
• Sin coseguros
• Estudios diagnósticos durante embarazo ,parte y puerperio
• Infantil: fenilcetonuria , hipotiroidismo cong. Y fq
• Leches maternizadas por indicación médica.
• Prevención de Cáncer : mamas y cuello uterino 100% excep medicamentos en fase de experimentación
• Programa de Salud sexual responsable :ley 25673 (100%): prescripción y suministro de métodos y elementos anticonceptivos no abortivos ,reversibles y transitorios .- Se ligadura de trompas y vasectomía ( planificación fliar , consentimiento informado.- si fuere incapaz autorización judicial- se permite la objeción de conciencia
• Estudios diagnósticos al 100% incluyen material descartable y de contraste
• Atención a domicilio en caso de requerirse y para mayores de 65 años ($10)
• Prótesis y ortesis : interna 100% ,externa 50% .- valor :nacional de menor precio , salvo justificació
• Lentes y audífonos hasta los 15 años al 100%
• Internación : institucional ,hospital de día o domiciliaria al 100 % incluye medicación descartables ,etc
• Salud mental o agudos : 30 días de internación al año y 30 sesiones anuales ( no más de 4 por mes )
• Traslados si fueren necesarios
Medicamentos
• Ambulatorios : 40% de uso habitual
• Enfermedades crónicas y prevalentes 70% ( asma ,alergias ,hipertension, etc
• Medicamentos de alto costo y enf. Baja incidencia 100% .- :EM , GH , FQ, TB,ERIT.(dapsona para Lepra) inmunoglobulina antihepatitis B ,Miastenia , hemofilia , oncologico , acromegalia , interferon alfa y ribavirina para hepatitis C …( comp.resolucion 500/04 ape )
• Oncológicos , quimioterapia prevención y para tratamiento de vómitos , medicación analgésica para el dolor
• Ambulatorios : 40% de uso habitual
• Enfermedades crónicas y prevalentes 70% ( asma ,alergias ,hipertension, etc
• Medicamentos de alto costo y enf. Baja incidencia 100% .- :EM , GH , FQ, TB,ERIT.(dapsona para Lepra) inmunoglobulina antihepatitis B ,Miastenia , hemofilia , oncologico , acromegalia , interferon alfa y ribavirina para hepatitis C …( comp.resolucion 500/04 ape )
• Oncológicos , quimioterapia prevención y para tratamiento de vómitos , medicación analgésica para el dolor
Medicamentos
Genéricos
• Prescripción por genérico.
• Derecho del consumidor sustitución
• Posibilidad de prescribir por marca mediante justificación breve
• Ley 25649 y decreto987/03.- art.3
• “justificación prescripción por marca “ de puño y letra , firmado y sellado
• Prescripción por genérico.
• Derecho del consumidor sustitución
• Posibilidad de prescribir por marca mediante justificación breve
• Ley 25649 y decreto987/03.- art.3
• “justificación prescripción por marca “ de puño y letra , firmado y sellado
Diálisis
y Trasplante
• Cobertura
• Derechos
• Libre elección del Centro Habilitado de Trasplante.
• Modulo .
• Cobertura
• Derechos
• Libre elección del Centro Habilitado de Trasplante.
• Modulo .
Otras
coberturas
• CUIDADOS PALIATIVOS : asistencia activa y total para el paciente ( pronostico de vida 6 meses ) incluye equipo interdisciplinario , abordaje psicosocial ,terapia del dolor , síntomas
•
Hemodiálisis , y diálisis peritoneal continua
ambulatoria• CUIDADOS PALIATIVOS : asistencia activa y total para el paciente ( pronostico de vida 6 meses ) incluye equipo interdisciplinario , abordaje psicosocial ,terapia del dolor , síntomas
• Eximición coseguros : mujer embarazada hasta 30 después del parto , bebe hasta el año , oncológicos
• Coseguros topes $ 4 , bonos de atención .
• Estudios alta y baja complejidad hasta $ 5 .-
Leyes complementarias
• HIPOACUSIA 25415
• EPILEPSIA 25404
• SALUD MENTAL .
• DIABETES.
• Ley 26396 .Trastornos alimentarios
• Ley 26588 . Enfermedad Celíaca
• Ley 24555 .- Sida , drogadicción
Discapacidad
• Sistema de Prestaciones Básicas de Discapacidad: ( ley 24901)
OBJETO: Cobertura Integral
ACREDITACION: Certificado de Discapacidad
Concepto de Discapacidad (art. 2 ley 22431)
Prestaciones Básicas
• Sistema de Prestaciones Básicas de Discapacidad: ( ley 24901)
OBJETO: Cobertura Integral
ACREDITACION: Certificado de Discapacidad
Concepto de Discapacidad (art. 2 ley 22431)
Prestaciones Básicas
Concepto
• Art. 2° ley 22431 - A los efectos de esta ley, se considera discapacitada a toda persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, física o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral.
• Art. 2° ley 22431 - A los efectos de esta ley, se considera discapacitada a toda persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, física o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral.
• Beneficios : cobertura prestacional al 100% ; medicación , tratamientos
• Ayudas técnicas
• Pase libre de transporte.-
• Prioridad en el otorgamiento de créditos para vivienda , subsidios asistenciales. Emergencia habitacional.
• Vivienda : inclusión plan federal de vivienda. Prestamos para refacción de hasta $ 12000 .
• .Beneficios en la contratación por empleadores , reducción de aportes y contribuciones , y cobertura de $ 150.
• Asignación por discapacidad.-
• Incorporación en la obra social del ascendiente o descendiente.
• Posibilidad de la derivación de pensiones o jubilaciones.
• Facilitación de la obtención de un beneficio asistencial por invalidez
• Exemicion de impuestos ( ABL , automotores ) libre estacionamiento
LEYES PROVINCIALES
• no adhirió a la ley Nacional.
LEY 10592 :Régimen Jurídico Básico e Integral para las personas discapacitadas .-
LEY 6982 .- IOMA
COBERTURA
EN DISCAPACIDAD
• Normas Nacionales.
El Rol del Estado Nacional .-
El Hospital Público y sistema de autogestión
Agentes del Seguro de Salud: 23660
Principio de solidaridad
Programas de Salud
Obras Sociales Provinciales .-
Programas Provinciales
• Normas Nacionales.
El Rol del Estado Nacional .-
El Hospital Público y sistema de autogestión
Agentes del Seguro de Salud: 23660
Principio de solidaridad
Programas de Salud
Obras Sociales Provinciales .-
Programas Provinciales
INSTITUTO
NAC. DE SERV. SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
• Ley 25.615 que modifica la ley 19032, establece en su art. 2: "art-2: el instituto tendrá como objeto otorgar - por sí o por terceros a jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales , integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención , protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del Instituto atendiendo a las particularidades e idiosincrasias.....
- PROFE .- Ministerio de Salud .-
• Ley 25.615 que modifica la ley 19032, establece en su art. 2: "art-2: el instituto tendrá como objeto otorgar - por sí o por terceros a jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales , integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención , protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del Instituto atendiendo a las particularidades e idiosincrasias.....
- PROFE .- Ministerio de Salud .-
COBERTURA
EN DISCAPACIDAD
• Neurorehabilitación sin tope ni límite, ni coseguros
Traslados a Centro de Rehabilitación y/o Educacional
Prótesis, ortesis, ayudas técnicas
Especialistas fuera de cartilla
Tratamientos interdisciplinarios
Ayuda Psicológica derivada de la patología crónica
Prestaciones complementarias
• Neurorehabilitación sin tope ni límite, ni coseguros
Traslados a Centro de Rehabilitación y/o Educacional
Prótesis, ortesis, ayudas técnicas
Especialistas fuera de cartilla
Tratamientos interdisciplinarios
Ayuda Psicológica derivada de la patología crónica
Prestaciones complementarias
PERSONAS
CON enf. Preexistentes y/o discapacidad CARENTES DE COBERTURA MEDICA. POSIBLES
MODOS DE OBTENCION
• Pensión no contributiva por invalidez
Pensión por discapacidad ( Provincial)
Beneficio de Pami para mayores de 70 años
Jubilación por invalidez para minusválidos graciables
Familiares en línea directa con beneficio de Seg. Social u otro
Gente con monotributo y/o Servicio Doméstico
Gente con sistema de empleo doméstico
•
MONOTRIBUTO
SOCIAL .- ( Desarrollo Social , no AFIP
.- calle 25 de mayo 606 .- ) • Pensión no contributiva por invalidez
Pensión por discapacidad ( Provincial)
Beneficio de Pami para mayores de 70 años
Jubilación por invalidez para minusválidos graciables
Familiares en línea directa con beneficio de Seg. Social u otro
Gente con monotributo y/o Servicio Doméstico
Gente con sistema de empleo doméstico
Pedidos o tramitaciones en Ministerio de Desarrollo Social
Recurso judicial de amparo