Agosto' 13 - Cobertura de Obras Sociales / Prepagas - Dra Maria Ines Bianco

Nos visto

Dra María Inés Bianco

 para hablar sobre la

Cobertura de Obras Sociales / Prepagas

Email : mibianco@fibertel.com.ar

 

Herramientas para el Acceso a la Cobertura de Salud y Discapacidad

Salud como Derecho Humano

•         Garantía Constitucional
•         Recomendación Corte Interamericana
•         PIDESC
•          ACCESO AL GOCE EFECTIVO,
•          Discriminación positiva .-art.75 inc 23 ( niños  , ancianos y personas con discapacidad )
•          Ley del Niño
•          Ley 26378
•          Ley 153 .-

Ley 153

•          Objeto : garantizar la salud integral   basada en los siguientes principios:
•          La concepción integral de la salud, vinculada con la satisfacción de necesidades
de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente.
•          El desarrollo de una cultura de la salud así como el aprendizaje social necesario para mejorar la calidad de vida de la comunidad.
•          La participación de la población en los niveles de decisión, acción y control, como medio para promover, potenciar y fortalecer las capacidades de la comunidad con respecto a su vida y su desarrollo.
•          La solidaridad social como filosofía rectora de todo el sistema de salud.

COBERTURA

•          Cobertura en salud
•          PMO y Complementarias
•          Cobertura en discapacidad
•          Ley 24901 y Complementarias
•          Normas Nacionales : para Agentes del Seguro de Salud , Pami , Profe
•          Indicador de piso prestacional en salud y discapacidad

Cobertura de Salud

•          Programa Medico Obligatorio .
•          Resolución 1991/ 05 Minist.de Salud
•          Leyes complementarias

PMO

•          Ejemplificativo , no taxativo
•          Piso mínimo obligatorio  , susceptible de incorporación de nuevos tratamientos
•          Medicamentos biológicos excluidos del F.T.
•          Exclusión de Medicamentos en etapas de experimentación
•          Resolución 840 Anmat

Anexo I .-cobertura básica
•          PLAN MATERNO INFANTIL :  cobertura integral durante embarazo y parto al partir del momento del diagnostico y hasta primer mes del nacimiento
•          Recién nacido:  hasta el año ,  cobertura al 100% en internación , ambulatorio.
•          Sin coseguros
•          Estudios diagnósticos durante embarazo ,parte y puerperio
•          Infantil: fenilcetonuria , hipotiroidismo cong. Y fq
•          Leches maternizadas por indicación médica.
•          Prevención de Cáncer : mamas y cuello uterino 100% excep medicamentos en fase de experimentación
•          Programa de Salud sexual responsable :ley 25673  (100%): prescripción y suministro de métodos y elementos anticonceptivos no abortivos ,reversibles y transitorios .-  Se  ligadura de trompas y vasectomía ( planificación fliar , consentimiento informado.- si fuere incapaz autorización judicial-  se permite la objeción de conciencia
•          Estudios diagnósticos al 100% incluyen material descartable y  de contraste
•          Atención a domicilio en caso de requerirse y para mayores de 65 años ($10)
•          Prótesis y ortesis : interna 100% ,externa 50%  .- valor :nacional de menor precio , salvo justificació
•          Lentes y audífonos hasta los 15 años al 100%
•          Internación : institucional ,hospital de día o domiciliaria  al 100 % incluye medicación descartables ,etc
•          Salud mental o agudos : 30 días de internación al año y 30 sesiones anuales ( no más de 4 por mes )

•          Kinesiologia, rehabilitacion , fonoaudiología 25 sesiones anuales
•          Traslados si fueren necesarios

Medicamentos
•          Ambulatorios : 40%  de uso habitual
•          Enfermedades crónicas y prevalentes 70% ( asma ,alergias ,hipertension, etc
•          Medicamentos de alto costo y enf. Baja incidencia 100% .- :EM , GH , FQ, TB,ERIT.(dapsona para Lepra) inmunoglobulina antihepatitis B ,Miastenia , hemofilia , oncologico , acromegalia ,  interferon alfa y ribavirina para hepatitis C …( comp.resolucion 500/04 ape )
•          Oncológicos , quimioterapia prevención y para tratamiento de vómitos , medicación analgésica para el dolor

Medicamentos Genéricos
•          Prescripción por genérico.
•          Derecho del consumidor  sustitución
•          Posibilidad de prescribir por marca mediante justificación breve
•          Ley 25649  y decreto987/03.- art.3
•          “justificación prescripción por marca “ de puño y letra , firmado y sellado

Diálisis y Trasplante
•          Cobertura
•          Derechos
•          Libre elección del Centro Habilitado de Trasplante.
•          Modulo .

Otras coberturas
•          CUIDADOS PALIATIVOS : asistencia activa y total para el paciente  ( pronostico de vida 6 meses ) incluye equipo interdisciplinario , abordaje psicosocial ,terapia del dolor , síntomas

•          Hemodiálisis , y diálisis peritoneal continua ambulatoria
•          Eximición coseguros : mujer embarazada hasta 30 después del parto , bebe hasta el año , oncológicos
•          Coseguros topes $ 4 , bonos de atención .
•          Estudios alta y baja complejidad hasta $ 5 .-

Leyes complementarias
•          HIPOACUSIA 25415
•          EPILEPSIA 25404
•          SALUD MENTAL .
•          DIABETES.
•          Ley 26396 .Trastornos alimentarios
•          Ley 26588 . Enfermedad Celíaca
•          Ley 24555 .- Sida , drogadicción

Discapacidad
•          Sistema de Prestaciones Básicas de Discapacidad: ( ley 24901)
OBJETO: Cobertura Integral
ACREDITACION: Certificado de Discapacidad
Concepto de Discapacidad (art. 2 ley 22431)
Prestaciones Básicas

Concepto
•          Art. 2° ley 22431 - A los efectos de esta ley, se considera discapacitada a toda persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, física o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral.

Certificado de Discapacidad
•          Concepto .- Descentralización .-  obtención .- www.snr.gov.ar

•          Beneficios : cobertura prestacional al 100%  ; medicación  , tratamientos
•          Ayudas técnicas
•          Pase libre de transporte.-
•          Prioridad en el otorgamiento de créditos para vivienda , subsidios asistenciales. Emergencia habitacional.
•          Vivienda : inclusión plan federal de vivienda.  Prestamos para refacción de hasta $ 12000  .
•          .Beneficios en la contratación por empleadores , reducción de aportes y contribuciones , y cobertura de $ 150.
•          Asignación  por discapacidad.-
•          Incorporación en la obra social del ascendiente o descendiente.
•          Posibilidad de la derivación de pensiones o jubilaciones.
•          Facilitación de la obtención de un beneficio asistencial por invalidez
•          Exemicion de impuestos ( ABL , automotores ) libre estacionamiento

LEYES PROVINCIALES
•          no adhirió a la ley Nacional.
LEY  10592  :Régimen  Jurídico Básico e Integral para las personas discapacitadas .-
LEY 6982 .- IOMA 

COBERTURA EN DISCAPACIDAD
•          Normas Nacionales.
El Rol del Estado Nacional .-
El Hospital Público y sistema de autogestión
Agentes del Seguro de Salud: 23660
Principio de solidaridad
Programas de Salud
Obras Sociales Provinciales .-
Programas Provinciales

INSTITUTO NAC. DE SERV. SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
•          Ley 25.615 que modifica la ley 19032, establece en su art. 2: "art-2: el instituto tendrá como objeto otorgar - por sí o por terceros a jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales , integradas y equitativas, tendientes a la  promoción, prevención , protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del Instituto atendiendo a las particularidades e idiosincrasias.....
- PROFE .- Ministerio de Salud .-

COBERTURA EN DISCAPACIDAD
•          Neurorehabilitación sin tope ni límite, ni coseguros
Traslados a Centro de Rehabilitación y/o Educacional
Prótesis, ortesis, ayudas técnicas
Especialistas fuera de cartilla
Tratamientos interdisciplinarios
Ayuda Psicológica derivada de la patología crónica
Prestaciones complementarias

PERSONAS CON enf. Preexistentes y/o discapacidad CARENTES DE COBERTURA MEDICA. POSIBLES MODOS DE OBTENCION
•          Pensión no contributiva por invalidez
Pensión por discapacidad ( Provincial)
Beneficio de Pami para mayores de 70 años
Jubilación por invalidez para minusválidos graciables
Familiares en línea directa con beneficio de Seg. Social u otro
Gente con monotributo y/o Servicio Doméstico
Gente con sistema de empleo doméstico

•          MONOTRIBUTO SOCIAL .-  ( Desarrollo Social , no AFIP .-  calle 25 de mayo 606 .- )
Pedidos o tramitaciones en Ministerio de Desarrollo Social
Recurso judicial de amparo